昏迷的鑒別及處理

昏迷是一種急性且危及生命的狀態(tài)，表現(xiàn)為覺醒能力障礙及意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界刺激無言

語和行為反應(yīng)。急診醫(yī)生常需對(duì)該類病人進(jìn)行評(píng)估，確定診斷及預(yù)后。故首先需對(duì)昏迷的生

理及解剖學(xué)基礎(chǔ)充分了解，當(dāng)然還需掌握可導(dǎo)致該意識(shí)障礙的多種臨床病理狀態(tài)，才能正確

認(rèn)識(shí)、分辨、分析及解釋患者的各種臨床線索，從而依據(jù)科學(xué)的思維方法作出正確的診斷。

1. 昏迷的病理基礎(chǔ)

意識(shí)狀態(tài)是指能對(duì)自我及環(huán)境的正確感知，由清醒（意識(shí)的內(nèi)容）和覺醒（意識(shí)的水平）兩

大功能組成?；杳允怯捎谟X醒異常而非意識(shí)內(nèi)容受損導(dǎo)致。覺醒依賴于完整的上行網(wǎng)狀激動(dòng)

系統(tǒng)以及所連接的間腦組織。與清醒一樣，覺醒并不是“全”或“無”狀態(tài)，且可被格拉斯

哥評(píng)分（GCS）所定量評(píng)估。

昏迷是兩側(cè)大腦半球廣泛損傷，和/或上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致。一側(cè)大腦半球損傷并不

能導(dǎo)致昏迷，除非形成疝造成腦干受壓而影響了上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，或者對(duì)側(cè)既往存在著病

灶。雙側(cè)丘腦及下丘腦損傷也能通過干擾通過這些結(jié)構(gòu)的大腦皮層興奮性而產(chǎn)生昏迷。腦干

病變是否能導(dǎo)致昏迷取決于病變發(fā)生的速度、部位及損傷大小，故腦干出血或梗塞常導(dǎo)致昏

迷而該部位多發(fā)性硬化和腫瘤一般不會(huì)。另腦橋以下病變不會(huì)導(dǎo)致昏迷；而藥物及代謝性疾

病可通過抑制皮層和上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生昏迷狀態(tài)。

2.昏迷的解剖病因

昏迷依據(jù)解剖病因可簡(jiǎn)單分為：

A. 整個(gè)大腦的廣泛損傷：如創(chuàng)傷、缺血、低血糖/其它代謝異常、感染及藥物。

B. 天幕上大片病變導(dǎo)致小腦疝造成腦干受壓，可伴有其它神經(jīng)癥狀如第三腦神經(jīng)麻痹及對(duì)

側(cè)偏袒。

C. 腦干損害：如小腦出血/梗塞造成幕下壓迫以及基底動(dòng)脈血栓首先影響腦干功能。

在昏迷析因分析中，腦血管疾病占50％，缺氧缺血損傷占20％，余下為各種代謝性及感染

性疾病。

2. 昏迷病人診斷及鑒別診斷

3.1確定是否昏迷

昏迷是指無意識(shí)狀態(tài)：閉眼、不能被喚醒，對(duì)自我及環(huán)境無認(rèn)知。刺激不能產(chǎn)生自主清醒和

睜眼（與植物狀態(tài)不同），持續(xù)時(shí)間至少超過1小時(shí)。

另需與下列狀態(tài)鑒別：某些精神病理狀態(tài)（如癔病、緊張型精神分裂癥中的木僵狀態(tài)與重癥

抑郁癥）、運(yùn)動(dòng)性失語、閉鎖綜合征（如保留嗅、視、聽覺，眼球垂直活動(dòng)與簡(jiǎn)單的示意能

力）、無動(dòng)性緘默（患者不動(dòng)不語，可以睜目、閉眼或有眼球運(yùn)動(dòng)。具有對(duì)聲音的定向反應(yīng)

與對(duì)視覺刺激的瞬目反應(yīng)。強(qiáng)痛反應(yīng)不明顯，但可引起心率、呼吸變化。由第三腦室后部、

導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、丘腦、兩側(cè)扣帶回與/或運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變引起）及去皮質(zhì)狀態(tài)（患者睜眼、

失接觸，對(duì)聲刺激有定向反應(yīng)，二上肢屈曲、內(nèi)收、二下肢直伸，肌張力↑，腱反射亢進(jìn)，

病理反射陽性，對(duì)痛刺激有痛苦表現(xiàn)或示逃避，為雙側(cè)大腦皮層的廣泛病損或彌漫性病變所

致）。

3.2探索病因：原發(fā)或繼發(fā)？

3.2.1病史：神經(jīng)系病史（顱腦外傷史、癲癇史、顱內(nèi)感染史、腦內(nèi)占位或血管性疾病史等）

及其它系統(tǒng)疾病史（如心、肺、肝、腎、代謝及中毒、服藥史）。